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A comme...

ACS

L'Aide pour une Complémentaire santé est un dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Celle-ci est attribuée par le régime obligatoire pour une durée de 1 an.

Affection de longue durée (ALD)

Maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés. Les dépenses de soins et traitements des patients atteints d'Affections de Longue Durée sont généralement pris en charge à 100% par la Sécurité sociale des frais liés à cette maladie.

Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux tels que : les infirmièr(e)s, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues etc... Ils interviennent sur la prescription d’un médecin et leurs actes sont remboursés par la Sécurité sociale.

Ayant droit

Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants,...) couverts par l'intermédiaire du chef de famille adhérent à la mutuelle. Ils bénéficient des mêmes garanties que l’adhérent principal.

Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)

Tarif de base (par acte médical) fixé par la Sécurité sociale et les professionnels de santé, servant de base au calcul pour les remboursements des frais de santé.

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)

La CPAM gère les remboursements du régime obligatoire des dépenses de santé des assurés sociaux.

Carte vitale

Contient toutes les données nécessaires au remboursement des frais de santé des assurés sociaux. Une mise à jour doit être effectuée une fois par an, et peut être faite soit dans les caisses d’Assurance Maladie, les pharmacies ou dans vos agences Identités Mutuelle.

Chambre particulière

Prestation lié à une hospitalisation permettant au patient qui en fait la demande d'être en chambre individuelle. Elle est non prise en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale, mais peut être en partie remboursée par votre mutuelle.

Contrat responsable

La Loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (il repose sur le choix du médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie). De plus, les complémentaires santé « responsables » doivent respecter les conditions suivantes (sous réserve des éventuelles évolutions réglementaires) en complément du régime obligatoire : Remboursement au minimum en complément du régime obligatoire :

o Le ticket modérateur, sauf pour les cures thermales, les médicaments sont le service médical rendu est faible ou modéré et les spécialistes et préparations homéopathiques ;

o Le forfait journalier ;

o Le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixée par la réglementation. Dès lors qu’ils proposent la prise en charge de dépassements d’honoraires, celle-ci est limitée à 100% du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins (CAS) et est majorée de 20% pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS. Un Forfait optique annuel pour les enfants et tous les 2 ans pour les adultes sauf en cas de changement d’acuité visuelle (la réglementation impose des seuils minimums en fonction de la correction des verres). Les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins. La participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains frais médicaux. Les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.

Conventionné / Non conventionné

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C. Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Etablissements de santé Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

Cotisation

Montant réglé par l'assuré en contrepartie des prestations proposées par la complémentaire santé.

Décompte de remboursements

Reprend l’intitulé des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement, les dates et les montants des versements effectués sur votre compte.

Délai de carence, de stage ou d’attente

Période durant laquelle la garantie ne s’applique pas. Le délai de carence débute à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie en fonction des actes couverts.

Demande de prise en charge

La demande de prise en charge vous permet d’éviter l’avance de frais, elle est faite par votre Professionnel de santé (hôpital, opticien, dentiste..). Vous ne réglez alors que les prestations non remboursables ou les dépassements d’honoraires.

Dépassements d'honoraires

Frais de santé dont le prix se situe au-delà de la base de remboursement du régime obligatoire et qui n'est pas remboursé par la sécurité sociale, mais peut être prise en charge (en partie ou entièrement) par votre mutuelle selon votre niveau de garantie.

Forfait journalier hospitalier

Dans le cadre d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier est la somme due, à la charge de l’assuré, pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24 h. Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'entretien et d'hébergement entraînés par son hospitalisation. Depuis le 1er janvier 2010, son montant est fixé à 18 € par jour pour un séjour hospitalier (ou clinique) en médecine, chirurgie et obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie. Le forfait journalier n'est pas couvert par l'assurance maladie obligatoire, mais peut être couvert par votre mutuelle santé, en fonction votre garantie.

Forfait de 18 €

Participation de l’assuré, dans le cadre d’une hospitalisation, pour tout acte dont le tarif est supérieure ou égal à 120 euros. Les femmes enceintes, les nouveaux nés hospitalisés, les titulaires d’une pension d’invalidité, les personnes relevant d’une affection de longue durée ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire.

Frais de séjour

Prestation lié à une hospitalisation couvrant l’ensemble des services mis à disposition lors du séjour (hébergement, repas, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, etc.). Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie et peuvent également être remboursés par votre mutuelle.

Frais réels

Coût global des dépenses engagées pour des prestations de santé (soins, appareillages médicaux, médicaments, etc. ). Les frais réels peuvent être remboursés totalement ou partiellement par Votre régime obligatoire puis par votre mutuelle. Cependant, la somme de ces deux remboursements ne pourra dépasser votre dépense réelle.

Garantie

Ensemble des prestations santé proposées et assurées par votre mutuelle.

Honoraires

Rémunération des professionnels de santé. Les honoraires sont calculés par acte et (sauf dépassement) sont les mêmes d’un praticien à un autre.

Hospitalisation

Séjour d’au moins 24 heures dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilité(e)s à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes malades ou accidentées, possédant les autorisations administratives locales autorisant ces pratiques ainsi que le personnel nécessaire). L’établissement de santé doit être agréé par le Ministère français concerné ou son équivalent dans un autre pays.

Implantologie

Remplacement d’une ou plusieurs dents manquantes par une prothèse, par le biais d’une racine artificielle fixée dans l’os. L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire mais peut être couvert par votre mutuelle. Avant la pose d’un implant, votre chirurgien-dentiste est tenu de vous remettre un devis comportant le prix d'achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations.

Inlays et Onlays

Soins dentaires permettant de reconstruire une dent abîmée tout en la gardant vivante, afin d’éviter la pose d’une prothèse.

Les Inlay Onlay sont remboursées par l’assurance maladie et également par votre mutuelle.

Loi Madelin

Permet aux travailleurs non-salariés de déduire de leurs revenus imposables les cotisations de leurs garanties complémentaires santé, prévoyance et retraite.

Médecin conventionné de secteur 1 et médecin conventionné de secteur 2

Médecin signataire ou non d’une convention avec le régime obligatoire.

Les tarifs pratiqués par les médecins et la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur (secteur 1 ou secteur 2).

-Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession.
-Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste choisi déclaré par l’assuré auprès de l'assurance maladie obligatoire selon le « parcours de soins coordonnés ». Pour les assurés de plus de 16 ans le non-respect du parcours de soins peut entraîner des pénalités. Si vous consultez directement un médecin sans passer par votre médecin traitant, le taux de remboursement du Régime Obligatoire sera diminué de 40%. Si votre contrat santé est un contrat responsable, il ne prendra en charge, ni cette pénalité, ni les dépassements d’honoraires pratiqués par le médecin consulté.

Mutuelle

Société (de personnes) à but non lucratif régie par le Code de la mutualité. Elle agit en complément de l’Assurance Maladie et propose des garanties complémentaires santé et prévoyance.

A noter : Au 1er janvier 2016, tout salarié devra bénéficier d’une complémentaire santé et d’une prévoyance dans le cadre de son contrat de travail. (Accord national Interprofessionnel du 11 janvier 2013)

Médicaments

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés suivant des catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

- médicaments remboursés à 100 % par l'assurance maladie obligatoire, Ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux.

-médicaments remboursés à 65 % par l'assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est majeur ou important.

- médicaments remboursés à 30 % par l'assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est modéré.

- médicaments remboursés à 15 % par l'assurance maladie obligatoire. Ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.

Organisme complémentaire

Organisme qui intervient en complément de la Sécurité Sociale et garantit la prise en charge des frais de santé. Cet organisme assure une personne (ou sa famille) à titre individuel ou collectif et peut être une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.

Orthodontie

Vise à corriger ou prévenir les déformations et malpositions par de la Chirurgie ou la pose d’appareils dentaires.

Le traitement des enfants de moins de 16 ans est partiellement pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Prestations exprimées en forfait (sur votre tableau de garantie)

Montant exprimés en euros maximum remboursé (par bénéficiaire et par an) par votre mutuelle sur une prestation de santé.

Prestations exprimées en pourcentage (sur votre tableau de garantie)

Pourcentages appliquées en fonction du tarif de convention fixé par la sécurité sociale (base de remboursement).

Sur vos grilles de garanties, elles incluent le remboursement du régime obligatoire additionné à celui de votre Mutuelle.

Participation forfaitaire de 1 €

Participation laissée à la charge du patient pour toutes les consultations et actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et de biologie.

Celle-ci est due par tous les assurés à l’exception :

- des enfants de moins de 18 ans,

- des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse,

- et des bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide de l’État

Plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS)

Constitue la valeur de référence pour le calcul de certaines prestations versées par l'Assurance Maladie. Il est revalorisé au 1er janvier de chaque année.

Prévoyance

Terme générique regroupant la couverture des risques : maternité, maladie, décès, incapacité, invalidité, chômage. Les contrats prévoyance peuvent être souscrits à titre collectif et individuel.