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O

Organisme complémentaire

Organisme qui intervient en complément de la Sécurité Sociale et garantit la prise en charge des frais de santé. Cet organisme assure une personne (ou sa famille) à titre individuel ou collectif et peut être une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.

Orthodontie

Vise à corriger ou prévenir les déformations et malpositions par de la Chirurgie ou la pose d’appareils dentaires.

Le traitement des enfants de moins de 16 ans est partiellement pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.

P

Participation forfaitaire de 1 €

Participation laissée à la charge du patient pour toutes les consultations et actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et de biologie.

Celle-ci est due par tous les assurés à l’exception :

- des enfants de moins de 18 ans,

- des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse,

- et des bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide de l’État

Plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS)

Constitue la valeur de référence pour le calcul de certaines prestations versées par l'Assurance Maladie. Il est revalorisé au 1er janvier de chaque année.

Portabilité

C’est le maintien pendant une certaine durée, des garanties santé et prévoyance au profit des anciens salariés demandeurs d’emploi, qui en bénéficiaient en tant qu’actifs (12 mois maximum).

Prescription médicale

Une prescription médicale est un acte par lequel un médecin indique à son patient des recommandations qu'il doit respecter pour se soigner. La prescription médicale comporte souvent une liste de remèdes (médicaments) mais elle peut aussi indiquer les dispositifs médicaux à mettre en place ou les autres professionnels de santé auxquels s'adresser (par exemple un masseur-kinésithérapeute ou un spécialiste). La prescription médicale qui indique la posologie et les conditions d'utilisation d'un médicament est rédigée sur une ordonnance.

Prestations exprimées en forfait (sur votre tableau de garantie)

Montant exprimés en euros maximum remboursé (par bénéficiaire et par an) par votre mutuelle sur une prestation de santé.

Prestations exprimées en pourcentage (sur votre tableau de garantie)

Pourcentages appliquées en fonction du tarif de convention fixé par la sécurité sociale (base de remboursement).

Sur vos grilles de garanties, elles incluent le remboursement du régime obligatoire additionné à celui de votre Mutuelle.

Prévoyance

Terme générique regroupant la couverture des risques : maternité, maladie, décès, incapacité, invalidité, chômage. Les contrats prévoyance peuvent être souscrits à titre collectif et individuel.

Prothèses dentaires

Prothèses remplaçant ou consolidant les dents abîmées. Elles peuvent être fixes (couronne, bridge) ou amovibles (dentier). Contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. Avant toute pose, votre chirurgien-dentiste ou médecin stomatologiste est tenu de vous remettre un devis comportant le prix des prestations.

R

Reste à charge

Part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré social après remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

Tout où partie du reste à charge peut être couverte par votre Mutuelle.

S

Secteurs conventionnels I

Les praticiens s’engagent à respecter le tarif signé par la convention. Ils n’appliquent pas de dépassements d’honoraires sauf circonstances exceptionnelles. En échange, ils bénéficient d’une prise en charge de 2/3 de leurs cotisations et d’une partie des frais de formation par l’assurance maladie. Ces praticiens peuvent opter pour le régime de la Sécurité sociale. Secteur à tarif opposable.

Secteurs conventionnels II

Les praticiens ont le choix de souscrire ou non l’option de coordination. S'ils souscrivent l’option ils peuvent pratiquer un tarif plus important mais défini par la convention. Prise en charge d’une partie de leurs cotisations. S'ils ne souscrivent pas l’option ils appliquent des honoraires libres mais aucune contre partie.

Secteurs conventionnels III

Les praticiens sont non conventionnés et fixent librement leurs honoraires.

Soins de ville

Prestations de soins dispensées par des professionnels de santé tels que consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires, etc.

Soins dentaires

Actes remboursés par la Sécurité Sociale comprenant les soins conservateurs (détartrage, traitement d'une carie, dévitalisation, etc.) et les soins chirurgicaux (extraction, etc).

Subrogation

La subrogation de l’employeur est le fait qu’en d’absence d’un salarié pour maladie, maternité ou accident du travail, ce dernier peut autoriser l’employeur à percevoir pour son compte les indemnités de maladie versées par la Sécurité sociale. En contrepartie, l’employeur doit maintenir le salaire à hauteur des indemnités reçues. La subrogation est automatique, si l’employeur maintient ainsi les salaires de sa propre initiative, ou s’il applique une convention collective ayant prévu le maintien du salaire sans prévoir la déduction des indemnités journalières. En dehors de ces cas, lorsque le complément est prévu sous déduction des indemnités journalières, la subrogation est conventionnelle, c’est-à-dire qu’elle nécessite l’accord contractuel de l’employeur et de l’employé.

Surcomplémentaire

Couverture permettant de compléter les garanties d’un premier contrat de complémentaire santé sur certains soins.

T

Tarif de convention

Détermine, pour chaque acte médical ou chirurgical, le montant du sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité sociale.

Télétransmission

Système d’échange automatique d’informations entre la Sécurité sociale et votre mutuelle ou entre un professionnel de santé et la mutuelle qui vous dispense d’envoyer des feuilles de soins papier par courrier. Ces échanges se font par voie informatique et diminuent les délais de remboursement.

Ticket modérateur

Part restant à la charge d'un assuré social après le remboursement de la sécurité sociale (hors dépassement d’honoraires.). Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire. Il varie selon les actes, le type de médicaments, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), et est pris en charge partiellement ou totalement par votre Mutuelle.

Tiers-payant

Prise par l’assurance maladie obligatoire et la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé afin de ne pas avancer certains de ses frais médicaux.

Transport (tel qu’il est exprimé dans vos garanties mutuelles)

Transports prescrits par votre médecin en fonction de votre état de santé et de votre degré d’autonomie, afin d’effectuer le trajet entre votre domicile et un établissement de santé. Il peut être pris en charge par l’assurance maladie et la complémentaire si votre état de santé le justifie.

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Un conseiller est disponible pour répondre à toutes vos questions, du Lundi au Vendredi, de 9h à 18h au 09 69 36 27 29

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