Glossaire
A
Accessoire
Tout ce qui est considéré comme petit appareillage par le régime obligatoire et pris en charge à ce titre à 60 % de la base de remboursement (exemples : bandages, chevillières, semelles amovibles sur mesures, chaussures thérapeutiques, bas de contention, ceinture de soutien lombaire, collier cervical, attelles…)
Accident
Atteinte corporelle, non intentionnelle, subie par l’assuré et provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
Accueil de jour
Service proposé par différentes institutions (hôpitaux, maisons de retraite, etc.) assurant un accompagnement adapté à des personnes malades, mais ne nécessitant pas une hospitalisation ou un placement jour et nuit.
Adhérent / Assuré
Dans le cadre d’un contrat individuel, l’adhérent est la personne qui souscrit un contrat de complémentaire santé via la signature d’un bulletin d’adhésion.
Dans le cadre d’un contrat collectif, l’adhérent est l’entreprise.
Leurs ayants droit peuvent également bénéficier de ces mêmes garanties dans les conditions définies au contrat.
Affection de longue durée (ALD)
Il s’agit d’une maladie grave et/ou chronique reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés.
Les affections de longue durée (ALD) figurent sur une liste établie par décret sur avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou sont reconnues par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie Obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements recommandés pour la prise en charge dans le cadre de l’ALD. Les dépenses liées aux soins et au traitement de cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD (exonération du ticket modérateur).
Aides auditives
Ces appareils améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Il existe différents types d’aides auditives : contours d’oreille classiques (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et appareils boîtiers.
Les aides auditives sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale. La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap.
Allergologue
Médecin spécialiste qui s’intéresse à l’étude, au diagnostic et au traitement de toutes les manifestations cliniques et biologiques du système immunitaire et des allergies (du simple bouton à l’anaphylaxie).
Allocation obsèques
L’adhérent peut souscrire une option « allocation obsèques » complémentaire à la garantie principale frais de santé. Le bénéfice de la prestation revient à la personne qui a supporté les frais d’obsèques.
L’allocation obsèques garantie est versée en cas de décès de l’assuré sur présentation des pièces justificatives suivantes : un extrait d’acte de décès, la facture des frais d’obsèques acquittée, le certificat d’hérédité, le certificat porte fort en cas d’héritiers multiples, un justificatif d’identité de la personne ayant supporté les frais et un RIB.
Le montant des remboursements prévus, ne peut excéder le montant de la dépense réellement effectuée.
L’option ne peut être souscrite qu’au profit d’un assuré de plus de 18 ans. Elle n’ouvre droit à garantie qu’après expiration d’un délai d’attente de 6 mois, décompté à partir de la date d’effet de l’adhésion. La résiliation de la garantie principale frais de santé met fin à l’option « allocation obsèques ».
Ambulatoire
Opération ou traitement qui peut être réalisé en moins d’une journée à l’hôpital, ou même en restant chez soi.
Andrologue
L’andrologue est le médecin spécialiste de l’appareil génital de l’homme. L’andrologie est à la fois une médecine de la reproduction, une médecine sexuelle et une médecine de l’homme âgé.
Anesthésiste-réanimateur/trice
Médecin spécialiste qui endort les patients lors d’une intervention chirurgicale pour leur éviter de souffrir. Puis il les surveille jusqu’au réveil et les soulage des douleurs post-opératoires.
Angiologue
Spécialiste de l’angiologie, partie de la médecine qui étudie les artères, les veines et les vaisseaux lymphatiques, leurs maladies, et leurs traitements.
Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… La plupart des mutuelles distinguent les équipements d’optique et les aides auditives du reste de l’appareillage.
Assistant d’écoute
L’assistant auditif est un amplificateur de son qui permet de gagner en confort d’écoute. Contrairement aux aides auditives, il ne peut pas être ajusté à l’audition de la personne qui le porte, et aucun suivi n’est assuré. Il peut être délivré sans prescription médicale. Ces derniers ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
L’Assurance Maladie Obligatoire comprend l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu liée à une incapacité physique de travail.
Synonymes : régimes obligatoires (RO), Sécurité sociale, régimes de base.
Assurance Maladie Complémentaire (AMC)
C’est l’ensemble des garanties, proposées par les différentes mutuelles, assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne et/ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire. L’Assurance Maladie Complémentaire peut également intervenir sur des actes non remboursés par la Sécurité sociale (chambre particulière, médecine douce, etc.). L’adhésion à une couverture maladie complémentaire est soit facultative, soit obligatoire (pour les salariés).
Synonymes : organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM), complémentaire santé, complémentaire frais de soins, mutuelle.
Auxiliaires médicaux
Professionnels paramédicaux tels que : les infirmièr(e)s, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, etc… Ils interviennent sur la prescription d’un médecin et leurs actes sont remboursés par la Sécurité sociale.
Ayant droit
Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants…) couverts par l’adhérent principal à la mutuelle. Ils bénéficient des mêmes garanties que l’adhérent principal.
B
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)
Tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. On parle de :
Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de cette profession.
Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
Basse vision
Une personne affectée d’une basse vision est quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).
La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.
Bénéficiaire
Personne physique qui bénéficie des garanties de complémentaire santé, soit en tant qu’adhérent ; soit en tant qu’ayant droit, du fait de ses liens avec l’assuré (enfant ou conjoint par exemple).
Bilan (médical)
Résultat global des différents examens subis par une personne. Il permet de vérifier éventuellement sa bonne santé ou bien de trouver une maladie inapparente ou encore de faire le point de l’état d’un malade. Actuellement les bilans sont toujours orientés en fonction de l’état du malade car il est devenu impossible, compte tenu du nombre d’examens existants, de faire un bilan vraiment global.
Bilan de santé
Le bilan de santé ou l’examen de prévention en santé (EPS) est une offre proposée aux assurés sociaux du régime général. Totalement pris en charge par l’Assurance Maladie, l’EPS s’appuie sur les recommandations médicales les plus récentes en matière de prévention et s’inscrit en complémentarité de l’action du médecin traitant.
Biologie : analyses et examens
Il s’agit de l’ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Synonymes : examen de laboratoire, biologie médicale, analyses médicales
Borne de mise à jour
Bornes mises à la disposition des assurés sociaux pour que ces derniers mettent à jour leur carte vitale, après avoir averti leur centre de Sécurité sociale de toutes les modifications de leur situation. Toutes nos agences sont équipées de borne de mise à jour.
C
Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
La CPAM gère les remboursements du régime obligatoire des dépenses de santé des assurés sociaux.
Cardiologue
Médecin spécialiste qui s’intéresse au diagnostic et à la prise en charge des anomalies et maladies du cœur et des vaisseaux sanguins.
Carte vitale
Contient toutes les données nécessaires au remboursement des frais de santé des assurés sociaux. Une mise à jour doit être effectuée une fois par an, et peut être faite soit dans les caisses d’Assurance Maladie, les pharmacies ou dans vos agences Identités Mutuelle.
Capital décès
Dans certains cas, un capital décès peut être versé par la Sécurité sociale aux proches du défunt. Il est garanti par le régime général de l’assurance décès. Cette indemnité permet notamment à la famille de couvrir les frais d’obsèques. Le capital décès est totalement distinct des contrats d’assurance vie ou assurance obsèques qui, eux, sont gérés par les compagnies d’assurance, mutuelles et les agences de pompes funèbres.
Chambre particulière / individuelle
Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne). La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l’isolement comme, par exemple, dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite. Une chambre particulière peut être facturée à l’occasion d’une hospitalisation ambulatoire. Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services. Il peut être remboursé par la mutuelle.
Chirurgie réfractive
Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L’Assurance Maladie Obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par la mutuelle. La chirurgie réfractive comprend les opérations de la myopie, de la presbytie, de l’astigmatisme, de l’hypermétropie… En revanche, la cataracte n’est pas incluse dans la chirurgie réfractive.
Synonymes : chirurgie de l’œil, opération ou chirurgie laser des défauts visuels
Complémentaire santé solidaire (CSS)
La Complémentaire santé solidaire est un dispositif de solidarité permettant d’aider les personnes ayant des revenus modestes à bénéficier d’une couverture complémentaire santé. Selon les ressources, la Complémentaire santé solidaire ne coûte rien ou moins de 1 € par jour par personne. Elle peut couvrir l’ensemble du foyer. Avec la CSS, les frais médicaux sont payés par Sécurité sociale et l’organisme choisi par l’assuré pour gérer la Complémentaire santé solidaire. Identités Mutuelle est gestionnaire de la CSS.
Consultation médicale
C’est l’examen physique et/ou mental d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.
Contrat collectif
C’est un contrat de complémentaire santé ou de prévoyance à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale par exemple, une association, au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droit).
Lorsqu’il est à adhésion obligatoire, le contrat doit, d’une part, se conformer aux exigences prévues pour les contrats responsables et, d’autre part, respecter des niveaux de garanties minimum spécifiques pour les prothèses dentaires et certains équipements d’optique médicale.
Synonyme : contrat groupe
Contrat individuel
C’est un contrat de complémentaire santé souscrit par un individu pour son propre compte. L’adhérent peut éventuellement en faire bénéficier ses ayants droit, selon les clauses du contrat.
Contrat responsable
La Loi qualifie un contrat santé de « responsable » lorsqu’il encourage le respect du parcours de soins coordonnés (il repose sur le choix du médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).
De plus, les contrats « responsables » doivent respecter les conditions suivantes (sous réserve des éventuelles évolutions réglementaires) :
- Le ticket modérateur pour l’ensemble des actes remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire (sauf cures thermales, médicaments remboursés à 15 % et 30 %, homéopathie) ;
- Le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée, dans l’ensemble des établissements ;
- Le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixé par la réglementation.
Dès lors qu’ils proposent la prise en charge de dépassements d’honoraires, celle-ci est limitée à 100 % du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins qui n’adhèrent pas à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou DPTAM) et est majorée de 20 % pour les dépassements des médecins ayant adhéré à l’OPTAM.Un forfait optique annuel pour les enfants de moins de 16 ans et tous les 2 ans pour les adultes sauf en cas de changement d’acuité visuelle (la réglementation impose des seuils minimums en fonction de la correction des verres). Sont exclus de la prise en charge des contrats responsables :
– Les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins,
– La participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains frais médicaux,
– Les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.
Synonyme : Dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (DPTAM)
Conventionné / Non conventionné
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a signé ou non une convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire.
Cotisation
Montant réglé par l’adhérent en contrepartie des prestations proposées par la complémentaire santé.
Couverture vaccinale
Au sein d’une population, proportion d’individus ayant été vaccinés.
Cure thermale
C’est un séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections. Les cures thermales sont remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.
D
Décompte de remboursements
Reprend l’intitulé des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement, les dates et les montants des versements effectués sur votre compte. Ils sont disponibles sur votre espace adhérent Identités Mutuelle.
Délai de carence
Période durant laquelle la garantie ne s’applique pas. Le délai de carence débute à compter de la date d’effet de l’adhésion et sa durée varie en fonction des actes couverts.
Synonyme : délai d’attente
Délai de forclusion
Délai durant lequel il est possible pour une personne de faire une action en justice. Une fois que le délai de forclusion est écoulé, il n’est plus possible d’exercer cette action. Ainsi, ce délai qui limite le droit d’agir devant les tribunaux participe à la sécurité juridique des personnes physiques comme des personnes morales en cas de litige.
Demande de prise en charge
La demande de prise en charge vous permet d’éviter l’avance de frais, elle est faite par votre Professionnel de santé (hôpital, opticien, dentiste…). Vous ne réglez alors que les prestations non remboursables ou les dépassements d’honoraires.
Demande d’entente préalable
Procédure préalable qui consiste, avant l’exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l’Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge. L’absence de réponse de la CPAM du patient dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. En cas de refus de prise en charge, le patient recevra une réponse écrite. Dans ce cas, l’Assurance maladie indique les voies de recours à disposition pour contester la décision. Les actes concernés sont principalement les suivants :
- Actes de masso-kinésithérapie au-delà d’un certain nombre de séances,
- Traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF),
- Certaines pathologies inhabituelles,
- Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation),
- Certains appareillages médicaux,
- Certains examens et analyses de laboratoire,
- Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km,
- Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux,
Dénomination commune internationale (DCI)
La DCI d’un médicament correspond au nom de la substance active qui le compose : c’est le nom scientifique du produit. Une même substance active peut-être présente dans des dizaines de médicaments de noms de marques différents. Contrairement au nom de marque du médicament, la DCI peut délivrer des informations-clés permettant de reconnaître les substances d’un même groupe pharmacologique ou chimique. La DCI fournit de cette manière des indications sur le mode d’action des médicaments et les éventuels risques d’interaction.
De même, en améliorant la compréhension de l’ordonnance par le patient, la prescription en DCI limite les risques de confusion entre plusieurs substances, facilite le repérage des doublons et cumuls de doses et offre au patient, lorsqu’il voyage à l’étranger, la possibilité de bénéficier de son traitement sans risque d’erreur.
Ainsi, en facilitant le partage de l’information sur la base d’un langage commun à tous, la prescription en DCI favorise le bon usage des médicaments.
Dentaire
Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie…
Dentiste
Spécialiste des maladies des dents, de la bouche et des mâchoires, et de leurs traitements. En France, les chirurgiens-dentistes sont diplômés par les facultés de chirurgie dentaire. Les stomatologues, qui ont pratiquement les mêmes compétences, sont des médecins spécialistes diplômés par les facultés de médecine.
Dépassements d’honoraires
Frais de santé dont le prix se situe au-delà de la base de remboursement du régime obligatoire et qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent être pris en charge (en partie ou entièrement) par votre mutuelle selon votre niveau de garantie.
Synonyme : contrat groupe
Dépendance
Etat de la personne qui, nonobstant les soins qu’elle est susceptible de recevoir, a besoin d’être aidée pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière. La dépendance est qualifiée aujourd’hui de perte d’autonomie.
Dépenses réelles
Il s’agit du montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.
Dermatologue
Médecin spécialiste qui s’intéresse aux maladies de la peau, des muqueuses (de la bouche et des organes génitaux) et des phanères (ongles, cheveux). La discipline englobe aussi la prévention et le traitement des cancers de la peau, des maladies sexuellement transmissibles.
Devis
Le devis est un document présentant les soins ou prestations proposés et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient. Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.
Avant de réaliser des soins prothétiques, les chirurgiens-dentistes doivent aussi remettre aux patients un devis. Une fois les soins réalisés, les chirurgiens-dentistes doivent présenter une facture aux patients qui reprend, en totalité ou partiellement, l’ensemble des éléments du devis. Le devis peut aussi être présenté à une mutuelle, préalablement à tout soin, afin d’obtenir une évaluation sur les frais restant à la charge de l’assuré.
Vous pouvez transmettre vos devis en agence ou à devis@identites-mutuelle.com
Dispositifs médicaux
Les dispositifs médicaux sont constitués de tout instrument, appareil, équipement, matière ou produit, utilisés seuls ou en association (y compris les accessoires et logiciels nécessaires à son bon fonctionnement), utilisés à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme. Les dispositifs médicaux et certaines prestations associées sont pris en charge s’ils sont inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).
Synonymes : biens médicaux, matériel médical, équipement
Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-CO)
Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-CO) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention.
L’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d’honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1er janvier 2013).
L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.
Dossier pharmaceutique
Le dossier pharmaceutique est un dossier informatique, créé et consulté par votre pharmacien, avec votre accord. Il recense les médicaments qui vous ont été délivrés au cours des 4 derniers mois, ainsi que les traitements et prises en cours. Les médicaments figurant sur le dossier peuvent avoir été prescrits par un médecin ou avoir été achetés librement. Le pharmacien peut ainsi contrôler d’éventuels risques de contre-indication et vous conseiller.
E
Endocrinologue
Médecin spécialiste des problèmes hormonaux. Il prend en charge les pathologies liées à un dérèglement des hormones mais également les personnes diabétiques et ayant des problèmes de surpoids ou d’obésité.
Établissement de Santé
C’est une structure qui délivre des soins avec hébergement ou sans nuitée (hospitalisation ambulatoire) ou encore à domicile. Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.
Synonymes : hôpital, clinique, centre hospitalier
Epileptologue
Médecin neurologue spécialisé dans le suivi des personnes épileptiques.
Equipe pluridisciplinaire
Équipe composée de professionnels de santé de spécialités différentes.
F
Feuille de soin
La feuille de soins est un formulaire qui sert de preuve à un acte médical accompli. La feuille de soins peut être établie au format papier ou électronique.
Pour bénéficier du remboursement de ses soins, un assuré doit faire parvenir ses feuilles de soins à son organisme d’Assurance maladie et à ses éventuelles complémentaires et surcomplémentaires santé.
La feuille de soins électronique
Lorsque l’assuré possède une carte Vitale et que le professionnel de santé est équipé d’un système SESAM-Vitale, il émet une feuille de soins électronique (FSE).
Cette feuille de soins numérique est envoyée directement par le professionnel de santé à l’organisme d’Assurance maladie dont dépend le patient. Il n’a aucune démarche à accomplir pour obtenir le remboursement de ses frais de santé.
Le professionnel de santé peut remettre une feuille de soins papier à son patient dans les cas suivants :
- Le patient n’a pas sa carte Vitale,
- Le professionnel de santé n’est pas équipé d’un système SESAM-Vitale.
Celle-ci est à transmettre à la caisse d’Assurance Maladie compétente pour remboursement.
Forfait journalier hospitalier
Il s’agit de la somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé (ou pour les séjours inférieurs à 24 heures si le patient est présent dans l’établissement à minuit).
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Depuis le 1er janvier 2018, son montant est de 20 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 15 euros par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire, mais il est pris en charge par la mutuelle lorsque la garantie proposée par la complémentaire santé est responsable.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse, etc.).
Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier
Forfait patient urgences
Participation de l’assuré, pour chaque passage aux urgences, de 19,61 € si sa venue n’est pas suivie d’une hospitalisation. Ce montant sera à régler dès réception de la facture. Identités Mutuelle prend entièrement en charge cette dépense !
Forfait patientèle médecin traitant
Rémunération forfaitaire versée annuellement par l’Assurance Maladie Obligatoire à chaque médecin traitant pour le suivi de ses patients. Ce forfait est cofinancé par les mutuelles.
Forfait sur les actes dits « lourds »
Il s’agit d’un ticket modérateur forfaitaire ou fixe, à la charge de l’assuré sur certains actes, en remplacement du ticket modérateur habituel. Cette participation forfaitaire s’applique sur les actes pratiqués, en ville ou en établissement de santé, dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’État (120 € en 2018), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’Assurance Maladie Obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. C’est pourquoi on la qualifie couramment de participation forfaitaire ou forfait sur les actes lourds.
Depuis le 1er janvier 2019, le montant de cette participation est de 24 €. Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits « lourds » (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…). Ce forfait est systématiquement pris en charge par la mutuelle lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.
Synonymes : ticket modérateur forfaitaire, participation forfaitaire de 24 €, participation/forfait actes lourds
Franchise médicale
C’est la somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Son montant est de : 0,50 € par boîte de médicaments ; 0,50 € par acte paramédical ; 2 € par transport sanitaire. La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide Médicale de l’État (AME), femmes enceintes (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement), jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence, victimes d’un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet événement.
Les franchises ne sont pas remboursées par les contrats de complémentaire santé « responsables », sinon le contrat est requalifié en « non responsable ».
Frais d’accompagnant
Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant). Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certains contrats de complémentaire santé.
Synonymes : frais d’accompagnement, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant.
Frais de séjour
Prestation liée à une hospitalisation couvrant l’ensemble des services mis à disposition lors du séjour (hébergement, repas, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, etc.). Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie et peuvent également être remboursés par votre mutuelle.
Frais réels
Coût global des dépenses engagées pour des prestations de santé (soins, appareillages médicaux, médicaments…). Les frais réels peuvent être remboursés totalement ou partiellement par votre régime obligatoire puis par votre mutuelle. Cependant, la somme de ces deux remboursements ne pourra pas dépasser votre dépense réelle.
G
Garantie
C’est l’engagement de l’organisme complémentaire d’assurance maladie à assurer la prise en charge totale ou partielle de certains postes de dépenses qui composent la couverture complémentaire santé.
Le niveau de prise en charge est indiqué dans les documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner : l’hospitalisation (honoraires, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…) ; les honoraires médicaux ; les médicaments ; les analyses et examens de laboratoire ; les honoraires paramédicaux ; l’optique ; le dentaire ; les aides auditives.
Selon le type d’organisme complémentaire d’assurance maladie, l’engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts, à un règlement et/ou à un contrat.
Gastro-entérologue
Médecin spécialiste qui étudie les organes de la digestion, leurs fonctionnements, leurs maladies et les moyens de les soigner. Les organes de la digestion sont composés du tube digestif (œsophage, estomac, intestins), du foie et du pancréas.
Gynécologie-obstétrique
Médecin spécialiste qui étudie les organes féminins et leurs maladies en dehors de la grossesse (gynécologie) et pendant la grossesse et l’accouchement (obstétrique). C’est une spécialité chirurgicale mais, en France, certains médecins gynécologues n’opèrent pas et ne font pas d’accouchement, leur spécialité se nomme « gynécologie médicale ».
H
Hématologue
Médecine spécialiste qui étudie le sang, la lymphe et les organes qui les fabriquent, leurs fonctionnements, leurs maladies et les moyens de les soigner.
Honoraires
Il s’agit de la rémunération d’un professionnel de santé libéral. Les honoraires peuvent être perçus dans un établissement hospitalier (en clinique ou dans le cadre du secteur privé à l’hôpital) ou dans un cabinet. Les honoraires médicaux (perçus par les médecins et les sages-femmes) se distinguent des honoraires paramédicaux (perçus par les professionnels paramédicaux).
Honoraire limite de facturation (HLF)
Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ». Depuis 2019, des honoraires limites de facturation sont appliqués progressivement aux prothèses dentaires contenues dans le panier de soins 100 % Santé et dans le panier de soins « modéré ».
Honoraires de dispensation
Cette rémunération du pharmacien d’officine est destinée à valoriser la dispensation d’un médicament qui comprend : l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer, les conseils aux patients.
Il existe cinq honoraires de dispensation : un honoraire de dispensation au conditionnement ; un honoraire par ordonnance dite complexe (5 lignes et plus de prescription de médicaments remboursables) ; un honoraire de dispensation perçu pour l’exécution de toute ordonnance de médicaments remboursables*; un honoraire de dispensation pour toute exécution d’ordonnance pour des jeunes enfants et des patients âgés*; un honoraire de dispensation particulière pour toute exécution d’ordonnance comportant un ou plusieurs médicaments dits spécifiques*.
Selon les cas, la prise en charge de ces honoraires est identique à celle des médicaments auxquels ils se réfèrent, fixée à 70 % ou 100 % par l’Assurance Maladie Obligatoire.
*Ces honoraires peuvent se cumuler.
Hors nomenclature
Les actes dits hors nomenclature ne figurent pas dans une nomenclature dédiée uniquement aux actes médicaux pris en charge par la Sécurité sociale, comme par exemple les médecines douces ou complémentaires. Ils ne sont donc pas remboursés par le régime obligatoire.
Hospitalisation
Séjour d’au moins 24 heures dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique) habilité(e)s à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes malades ou accidentées, possédant les autorisations administratives locales autorisant ces pratiques ainsi que le personnel nécessaire. L’établissement de santé doit être agréé par le Ministère français concerné ou son équivalent dans un autre pays.
Il existe différentes formes d’hospitalisation. Selon votre pathologie, le médecin vous proposera l’un ou l’autre type d’hospitalisation. Il est le seul à pouvoir décider de la forme d’hospitalisation qui convient.
L’hospitalisation complète (HCO) correspond à un séjour « classique » à l’hôpital. Vous y séjournez à temps complet, nuit et jour, la semaine et le week-end. Vous y restez le temps nécessaire à votre rétablissement.
L’hospitalisation de jour (HDJ) ou ambulatoire correspond à une hospitalisation de moins de 24h, on parle d’une hospitalisation en ambulatoire. Si le médecin estime votre état de santé bon, après les examens ou l’intervention, vous n’aurez pas à dormir à l’hôpital. Cependant, seul le médecin pourra en décider. Si une intervention chirurgicale est programmée durant ce séjour, on parlera de chirurgie ambulatoire. Selon votre intervention, le chirurgien vous informera de la durée nécessaire de votre séjour.
L’hospitalisation à domicile (HAD) permet d’assurer à votre domicile des soins médicaux et paramédicaux importants pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l’évolution de votre état de santé. L’HAD intervient exclusivement sur prescription médicale et avec l’accord de votre médecin traitant. C’est lui qui assure la prise en charge médicale tout au long du séjour. L’HAD est remboursée par l’Assurance maladie.
Hypnotiseur
Personne qui pratique l’hypnose (état voisin du sommeil, provoqué principalement par des techniques de suggestion psychologique, et parfois par des actions physiques ou mécaniques).
I
Imagerie médicale
L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser…
Implantologie
Remplacement d’une ou plusieurs dents manquantes par une prothèse, par le biais d’une racine artificielle fixée dans l’os. L’implantologie n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire mais peut être couverte par votre mutuelle. Avant la pose d’un implant, votre chirurgien-dentiste est tenu de vous remettre un devis comportant le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations.
Indemnité Permanente Partielle
Somme d’argent versée par une assurance (Sécurité sociale ou société privée) pour compenser les conséquences d’un accident ou d’une maladie.
Indice de masse corporelle
Nombre qui représente un rapport entre le poids et la taille. Il permet d’évaluer la grosseur ou la maigreur d’une personne. Si le nombre obtenu est inférieur à 18, on parle de maigreur ; entre 25 et 30, surpoids ; entre 30 et 40, obésité ; au-dessus de 40, obésité morbide.
Inlays et Onlays
Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Différents matériaux peuvent être utilisés (en métal, en composite ou en céramique).
Les tarifs facturés par les chirurgiens-dentistes pour ces actes sont en général supérieurs à la base de remboursement. Les inlays onlays ne figurent pas dans le panier de soins 100 % Santé. Ils figurent en revanche dans le panier de soins dit « modéré » lorsqu’ils sont réalisés en composite ou alliage non précieux et dans le panier de soins dit « libre » lorsqu’ils sont en céramique ou en alliage précieux. Ce sont les seuls soins conservateurs pour lesquels le chirurgien-dentiste peut facturer un tarif supérieur à la base de remboursement. Le tarif des inlays onlays composite ou en alliage non précieux est plafonné depuis le 1er janvier 2021. Celui des inlays onlays en céramique ou alliage précieux restera quant à lui libre.
Certains contrats responsables peuvent prendre en charge les dépenses engagées au-delà de la base de remboursement pour ces actes dans la limite du plafond fixé lorsqu’un tel plafond est prévu. Le chirurgien-dentiste doit remettre un devis à son patient avant d’effectuer ces actes.
Inlay core
Dispositif prothétique servant de support pour la mise en place d’une couronne. Il est nécessaire lorsque la dent est très délabrée.
Cet acte est pris en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, lorsqu’il est associé à une prothèse dentaire relevant du panier 100 % santé, dans la limite du tarif maximal défini pour cet acte.
Invalidité
L’invalidité est l’état de santé d’une personne qui se trouve être atteinte d’une affection de longue durée dégradant d’au moins deux tiers sa capacité de travail ou de gains. L’assuré dit ” invalide” perçoit une pension d’invalidité.
Indemnités journalières
Prestations qui sont versées à l’assuré par le régime général de la Sécurité sociale, lorsque ce dernier se trouve en arrêt de travail soit parce qu’il a une maladie, soit parce que l’assurée est enceinte, soit en cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle.Pendant les 3 premiers jours de votre arrêt de travail, aucune indemnité journalière ne vous est versée ; c’est ce que l’on appelle le délai de carence. Il s’applique au début de chaque arrêt de travail.
L
Lentilles
Les lentilles de contact sont des prothèses optiques posées sur la cornée. L’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Le remboursement est alors généralement complété par la mutuelle. S’agissant des lentilles non remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire, elles peuvent être remboursées, pour tout ou partie, par la mutuelle suivant les garanties définies au contrat.
Loi Madelin
Permet aux travailleurs non-salariés de déduire de leurs revenus imposables les cotisations de leurs garanties complémentaires santé, prévoyance et retraite.
Lunettes
Les lunettes sont composées d’une monture et de deux verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie).
Le prix des verres varie selon sa nature et sa puissance (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et les traitements appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).
Pour certaines prestations d’optique, la mutuelle rembourse, au-delà de la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, l’intégralité des dépenses, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de ne plus avoir de frais restant à sa charge.
Depuis 2020, c’est le cas des équipements d’optique inclus dans le panier de soins 100 % Santé. Sur une sélection de lunettes, les tarifs sont plafonnés et seront intégralement remboursés par la Sécurité sociale et la mutuelle (donc avec un reste à charge nul).
Dans les autres cas, les opticiens fixent librement le tarif des montures et des verres. La prise en charge de l’organisme de complémentaire santé est limitée dans le cadre des contrats responsables.
Pour les personnes de plus de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge intervient après une période minimale de 2 ans, sauf variation significative de la vue ou en cas de situation médicale particulière (période minimale à partir de laquelle une complémentaire santé responsable peut renouveler la prise en charge d’un équipement optique).
Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis normalisé préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement remboursé de ceux-ci par l’Assurance Maladie Obligatoire. Depuis 2020, le devis doit nécessairement comporter une proposition de prestation sans reste à charge (un équipement du panier 100 % Santé).
M
Matériel médical
Ce sont les biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… La plupart des organismes complémentaires d’assurance maladie distinguent les équipements d’optique et les aides auditives du reste du matériel médical.
Synonymes : Dispositifs médicaux (DM), Appareillage (petit ou grand)
Maladie
Altération soudaine et imprévisible de la santé du bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente entraînant soit un arrêt total des activités, soit une hospitalisation en établissement public ou privé ou à domicile.
Médecin conventionné de secteur 1 et médecin conventionné de secteur 2
Médecin signataire ou non d’une convention avec le régime obligatoire. Les tarifs pratiqués par les médecins et la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur (secteur 1 ou secteur 2).
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants syndicaux de la profession.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le médecin non conventionné (ou « en secteur 3 ») est un médecin qui n’a pas signé la convention médicale avec la Sécurité sociale. Il pratique des tarifs totalement libres, avec dépassement d’honoraires. Le remboursement s’appliquant pour ce médecin est alors basé sur un tarif d’autorité (TA), dont le montant est très inférieur à la base de remboursement des médecins conventionnés.
Médecin traitant
C’est un médecin généraliste ou spécialiste hospitalier ou libéral, désigné par le patient auprès de sa caisse d’Assurance Maladie Obligatoire. Il coordonne les soins et s’assure que le suivi médical est optimal. Il oriente dans le parcours de soins coordonnés : il informe l’assuré et le met, si besoin, en relation avec d’autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.).
Il établit, si l’assuré est atteint d’une affection de longue durée, le protocole de soins en concertation avec les autres médecins qui suivent cette maladie. Il est ainsi garant de la bonne information de son patient sur les actes et les prestations nécessaires et pris en charge intégralement par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Il connaît et gère le dossier médical. Il a, notamment, un accès privilégié à Mon Espace Santé. Il centralise toutes les informations concernant les soins et l’état de santé de son patient. Il tient à jour le dossier médical (résultats d’examens, diagnostics, traitements, etc.).
Il assure une prévention personnalisée en fonction du style de vie de l’assuré, de son âge ou de ses antécédents familiaux et conseille les éventuels dépistages : suivi de la vaccination, examens de dépistage organisés (exemple : dépistage du cancer colorectal), aide à l’arrêt du tabac, conseils nutrition…
Médicaments
Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge. Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :
- 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
- 65 % pour les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important ;
- 30 % pour les médicaments dont le service médical rendu est modéré et pour certaines préparations magistrales (médicament préparé au vu de la prescription destinée à un patient déterminé.) ;
- 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible.
Depuis 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Les montants et taux de remboursement sont communiqués par le pharmacien lors de la délivrance. Ils sont inscrits sur la facture remise par le pharmacien.
Les médicaments relevant d’une prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS).
Certains médicaments ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale. La mutuelle peut prendre en charge des médicaments sans prescription médicale.
Les prix des médicaments non remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre.
Médicaments génériques
Un médicament générique est conçu à partir de la molécule d’un médicament déjà commercialisé (ou médicament princeps) dont le brevet est tombé dans le domaine public. Un médicament générique est donc un médicament bien connu avant même sa commercialisation, grâce à l’expérience accumulée pendant plus de 20 ans par le médicament d’origine (princeps), en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi de sa molécule. Pour obtenir le statut de médicament générique, un médicament doit prouver sa bioéquivalence avec le médicament d’origine (princeps).
Médicaments princeps
Le médicament princeps est le médicament qui peut être « génériqué » quand son brevet tombe dans le domaine public. Lorsque des médicaments génériques sont commercialisés, le pharmacien substitue automatiquement un médicament générique au médicament princeps. En cas de refus par le patient du médicament générique, le pharmacien ne pourra pas pratiquer le tiers payant et donc le remboursement sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité.
Mon Espace Santé
Mon Espace Santé est un outil numérique qui a pour but de faciliter les démarches des usagers et les échanges avec les professionnels de santé pour une meilleure prise en charge, il remplace le Dossier médical partagé (DMP). On y retrouve toutes les données de santé : ordonnances, traitements, résultats d’examens, imageries médicales, antécédents médicaux et allergies, comptes-rendus d’hospitalisation, vaccination… Afin de pouvoir les consulter et les partager.
Cet espace permet aussi d’échanger avec des professionnels de santé grâce à une messagerie sécurisée. Il est aussi possible, via cette messagerie, de recevoir et d’envoyer des documents de santé. Un agenda est disponible pour planifier tous ses rendez-vous santé avec des alertes pour ses consultations ! Enfin, l’espace propose un catalogue d’applications vérifiées et reconnues pour guider au mieux dans le suivi de santé.
Mutuelle
Les mutuelles sont des organismes d’assurance à but non lucratif, régis par le Code de la mutualité, qui organisent, dans les conditions prévues par leurs statuts, la solidarité entre leurs membres, et dont les fonds proviennent des cotisations des membres. Elles réalisent en particulier des opérations d’assurance et mettent en œuvre une action sociale. Les adhérents d’une mutuelle participent directement, ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus, au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle.
Les mutuelles appartiennent à L’Économie Sociale et Solidaire (ESS) et respectent ses principes : utilité sociale, gouvernance démocratique, non-lucrativité absolue.
Elles sont construites autour des valeurs mutualistes : liberté, solidarité, démocratie et indépendance.
N
Neurologue
Médecin spécialiste du système nerveux, de ses maladies et de leurs traitements.
Neuropsychologue
Psychologue spécialiste des personnes souffrant de maladies neurologiques comme la maladie d’Alzheimer.
Nomenclature
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Elles définissent également les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :
- Pour les actes réalisés par les sage-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites…) et l’orthodontie, il s’agit de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
- Pour les actes techniques médicaux et dentaires (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
- Pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ;
- Pour les biens médicaux (appareillage…) hors médicaments, il s’agit de la liste des produits et prestations (LPP) ;
- Pour les soins hospitaliers, il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).
Les actes non-inscrits à la nomenclature (dit « hors nomenclature » ou HN) peuvent être pris en charge par la mutuelle.
Norme Ouverte d’Echange entre le Régime Assurance Maladie et les Intervenants extérieurs (NOEMIE)
NOEMIE est un système informatique permettant la télétransmission des décomptes de paiement des prestations aux assurés entre « des intervenants extérieurs » : la Sécurité sociale, et les complémentaires santé. Le remboursement est ainsi plus rapide de la part de l’Assurance Maladie Obligatoire mais également des complémentaires santé. Cela évite à l’assuré de transmettre son décompte papier de Sécurité sociale à sa mutuelle.
O
Oncologue
Médecin spécialiste qui étudie et traite les cancers, on peut dire aussi cancérologue.
Ophtalmologue
Médecin spécialiste qui étudie les yeux, leur fonctionnement, leurs maladies et les moyens de les soigner.
Optique
Les équipements optiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de corriger des troubles de la vue tels que l’hypermétropie, l’astigmatisme, la myopie ou encore la presbytie. Il peut s’agir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles.
Depuis 2020, les lunettes entrant dans le panier des soins 100 % Santé (définis à partir de critères techniques) sont remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et dans la limite des prix maximum que les opticiens s’engagent à respecter. L’offre 100 % Santé n’est pas exclusive : il est possible d’opter pour un équipement mixte composé de verres de l’offre 100 % santé et d’une monture d’une autre offre, ou inversement.
Les opticiens doivent établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre 100 % santé.
Les autres équipements (n’appartenant pas au panier de soins 100 % Santé car répondant à d’autres critères techniques) seront moins bien pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Le remboursement par la mutuelle dépend du niveau de garantie souscrite.
Au-delà des lunettes, la chirurgie réfractive permet également de corriger certains troubles visuels.
Ordonnance
C’est le document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux), d’examens complémentaires (biologie…) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…). La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, ainsi que pour leur remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Organisme d’assurance
L’organisme d’assurance est une entité juridique habilitée à pratiquer des opérations d’assurance et soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR).
Il existe 3 types d’organismes d’assurance : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance qui, selon les cas, couvrent l’assurance vie, l’assurance santé ou prévoyance complémentaire, l’assurance dommage ou la responsabilité civile, et dont les règles de fonctionnement diffèrent. On appelle organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM), les organismes complémentaires qui assurent la prise en charge des dépenses de santé en complément de la Sécurité sociale.
L’organisme d’assurance est à distinguer de l’intermédiaire en assurance, tel que le courtier, dont le rôle est de distribuer des contrats d’assurance (dont le risque est porté par un organisme d’assurance) en contre partie d’une rémunération.
Organisme complémentaire
Organisme qui intervient en complément de la Sécurité Sociale et garantit la prise en charge des frais de santé. Cet organisme assure une personne (ou sa famille) à titre individuel ou collectif et peut être une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.
ORL
Initiales de « Oto-Rhino Laryngologiste » : médecin spécialisé dans l’étude du nez, de la gorge et des oreilles, de leurs maladies et de leurs traitements.
Orthodontie
Il s’agit de la discipline médicale pratiquée par les orthodontistes (médecins stomatologues ou chirurgiens-dentistes). Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
16 ans, c’est l’âge limite au-delà duquel l’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse plus une partie des frais d’un traitement d’orthodontie.
L’Assurance Maladie Obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants commencé avant l’âge de 16 ans. Ces remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements d’honoraires sont fréquents. Il est important d’obtenir un devis avant de commencer le traitement. Les organismes complémentaires peuvent compléter les remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire.
Les couvertures complémentaires peuvent également prendre en charge l’orthodontie des adultes.
Orthopédiste
Médecin spécialiste des déformations des os (de naissance, dues à des maladies ou des accidents) et des techniques permettant de les corriger.
Orthophoniste
Personnes spécialisées dans la rééducation de la parole et des mouvements permettant d’avaler les aliments. Cela peut concerner des difficultés très différentes comme celle de lire, ou les conséquences d’une paralysie.
Orthoptie
L’orthoptie est une profession paramédicale exercée par un professionnel de santé, l’orthoptiste. Les fonctions de l’orthoptiste sont le dépistage, la rééducation, la réadaptation et l’exploration de la fonction visuelle. Son action s’étend du nourrisson à la personne âgée.
P
Parcours de soins coordonnés
C’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’Assurance Maladie Obligatoire et leurs ayants droit de moins de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui : a déclaré un médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie Obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ; consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », après lui avoir été adressée par son médecin traitant.
Bien que n’ayant préalablement pas consulté son médecin traitant, une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins, qu’elle se trouve dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire est diminué. La majoration de la participation de l’assuré considéré hors parcours de soins ne peut pas être remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».
Parodontiste / Parodontologue
Médecin spécialiste des gencives, de leurs maladies et de leurs traitements. L‘Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse qu’une faible partie de ces traitements selon certaines conditions médicales. La mutuelle peut prendre en charge ces traitements.
Participation du patient (lors d’une hospitalisation)
En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie Obligatoire ne prend pas en charge la totalité du prix des actes. Selon le montant de la base de remboursement, le patient a à sa charge le ticket modérateur ou le forfait « 24 € ». Les contrats responsables remboursent la participation du patient.
Participation forfaitaire de 1 €
Participation laissée à la charge du patient pour toutes les consultations et actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et de biologie. Celle-ci est due par tous les assurés à l’exception :
- Des enfants de moins de 18 ans,
- Des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse,
- Des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat (AME).
PASA
Initiales de « Pôle d’Activités et de Soins Adaptés » : locaux d’une maison de retraite (EHPAD) où un personnel spécialisé accueille, dans la journée, les résidents atteints par la maladie d’Alzheimer ayant un comportement difficile.
Pédiatre
La pédiatrie est une spécialité médicale qui se consacre à l’enfant, depuis la vie intra-utérine (en lien avec l’obstétrique ) jusqu’à la fin de l’adolescence.
Pédopsychiatre
Médecin spécialiste des maladies mentales des enfants et de leurs traitements.
Phlébologue
Médecin spécialiste des veines, de leurs maladies et de leurs traitements.
Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Constitue la valeur de référence pour le calcul de certaines prestations versées par l’Assurance Maladie. Il est revalorisé au 1er janvier de chaque année.
Podologue
Auxiliaire médical spécialisé dans le traitement de certaines maladies des pieds.
Portabilité
C’est le maintien, pendant une certaine durée, des garanties santé et prévoyance au profit des anciens salariés demandeurs d’emploi, qui en bénéficiaient en tant qu’actifs (12 mois maximum).
Prescription médicale
Une prescription médicale est un acte par lequel un médecin indique à son patient des recommandations qu’il doit respecter pour se soigner. La prescription médicale comporte souvent une liste de remèdes (médicaments) mais elle peut aussi indiquer les dispositifs médicaux à mettre en place ou les autres professionnels de santé auxquels s’adresser (par exemple un masseur-kinésithérapeute ou un spécialiste). La prescription médicale qui indique la posologie et les conditions d’utilisation d’un médicament est rédigée sur une ordonnance.
Prestations exprimées en forfait
Sur le tableau de garanties
Montant maximum, exprimé en euros, remboursé par votre mutuelle sur une prestation de santé.
Prestations exprimées en pourcentage
Sur le tableau de garanties
Pourcentages appliqués en fonction du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale (base de remboursement). Sur vos grilles de garanties, elles incluent le remboursement du régime obligatoire additionné à celui de votre mutuelle.
Prévoyance
Terme générique regroupant la couverture des risques : décès, incapacité, invalidité, chômage, dépendance, etc. Les contrats prévoyance peuvent être souscrits à titre collectif et/ou individuel.
Proctologue
Médecin spécialiste des maladies de l’anus et du rectum, de leurs maladies et de leurs traitements.
Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.
Protection juridique
Assurance qui permet de bénéficier d’un conseil juridique ou de l’assistance d’un avocat dans une procédure judiciaire. Cette assurance est parfois proposée avec l’assurance auto, l’assurance habitation, la mutuelle ou en souscrivant directement.
Protection universelle maladie (PUMA)
Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge, par l’Assurance Maladie Obligatoire, de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.
Prestations
D’un organisme complémentaire d’assurance maladie
Il s’agit des montants remboursés à un adhérent par l’organisme complémentaire d’assurance maladie en application de son contrat d’assurance (garanties et éventuels services associés).
Synonyme : remboursements
Prothèse
Abréviation de « appareil de prothèse ». C’est un dispositif médical permettant de remplacer un organe ou un membre.
Prix limite de vente
Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. À défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.
La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire est assortie d’un prix limite de vente de ces dispositifs.
S’agissant des médicaments pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de prix limite de vente.
Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers de soins 100 % Santé ont, depuis respectivement 2019 et 2020, des prix limites de vente (PLV) que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.
Prothèses dentaires
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types.
Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue durablement la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut s’effectuer sous forme de bridge.
Les prothèses fixes remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo-céramique. Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (dentiers) qui peuvent s’enlever et qui remplacent généralement plusieurs dents.
Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de soins 100 % Santé, les contrats complémentaires responsables prennent en charge, en plus de la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, l’intégralité des dépenses engagées. Aucun frais ne reste à la charge de l’adhérent, sous réserve que le chirurgien-dentiste respecte les tarifs maximums fixés.
Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier de soins 100 % Santé sont prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par la mutuelle dépend du niveau de garantie souscrite. Les chirurgiens-dentistes doivent également respecter les tarifs maximums fixés pour certaines de ces prothèses qui n’entrent pas dans le panier de soins 100 % Santé.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées. Il doit nécessairement comporter une proposition entrant dans le panier de soins 100 % Santé ou à défaut hors champ de ce panier mais soumis à un tarif maximum de facturation, lorsqu’une telle proposition existe.
Psychiatre
Médecin spécialiste qui étudie et traite les maladies mentales. Le travail du psychiatre consiste également à diagnostiquer ces maladies et tenter de les prévenir.
Psychologue
Personne spécialiste des phénomènes de l’esprit, de la pensée, de la vie mentale.
PTIA
La perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) correspond à une invalidité physique ou mentale d’une certaine gravité constatée avant l’âge de 65 ans.
L’assuré est en PTIA lorsqu’il est dans l‘incapacité définitive d‘exercer toute activité rémunératrice et qu’il a nécessairement besoin de l’assistance d‘une tierce personne pour effectuer 3 des 4 actes ordinaires de la vie courante.
La garantie PTIA est une garantie incontournable, qui couvre l’assuré en cas d’invalidité totale et de dépendance à la suite d’une maladie ou d’un accident (par exemple dans les contrats emprunteurs).
R
Radiation
Deux sens possibles au mot radiation : le premier correspond au fait d’être radié, on parle de la radiation d’un assuré d’un organisme de Sécurité sociale ou de mutuelle.
Le second sens est celui de rayonnement, qui désigne le processus d’émission ou de transmission d’énergie impliquant une onde ou une particule. On parle notamment de radiations ionisantes, nocives pour l’organisme sain, mais utilisées en thérapeutique anticancéreuse.
Régime général
Le régime général est le premier régime de la Sécurité sociale. Il concerne l’ensemble des salariés et assimilés ainsi que les travailleurs indépendants non-soumis à un régime particulier.
Le régime général n’est pas le seul régime de la Sécurité sociale. En fonction de sa catégorie socio-professionnelle, un individu peut aussi être affilié au régime agricole ou à un régime spécial.
Régime Local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle
Régime spécifique, obligatoire et complémentaire, le Régime Local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, régi par le Code de la Sécurité sociale, géré par des représentants des salariés, est destiné à couvrir les salariés travaillant en Alsace-Moselle, les chômeurs, les retraités sous condition de durée de cotisation durant leur carrière ainsi que leurs ayants droit.
Régime minier
Le régime des mines est un régime spécial de Sécurité sociale créé en 1946. Il est l’héritier des caisses de secours et de retraite des ouvriers mineurs instituées par la loi du 29 juin 1894.
Il assure la protection sociale des affiliés mineurs et de leur famille.
Régime obligatoire
Le Régime obligatoire est le régime d’Assurance maladie auquel un assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. En France, on compte 3 types de régimes obligatoires : le régime général (qui couvre 4 français sur 5), le régime agricole (MSA) et les différents régimes spéciaux.
Résiliation
Acte par lequel l’une des parties met fin au contrat.
Renfort optionnel
Destiné à compléter les garanties d’un contrat sur certains postes de soins.
Un renfort optionnel « responsable » intervient en complément des garanties déjà couvertes par le contrat de complémentaire santé « responsable », l’intégralité des garanties ne pouvant dépasser les limites imposées par le dispositif des contrats responsables.
Reste à charge
C’est la part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l’adhérent après le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et de sa complémentaire santé. Après intervention de l’AMO, le reste à charge est constitué :
- Du ticket modérateur (sur les soins et prestations remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire) ;
- De l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
- Des éventuels dépassements d’honoraires ou tarifaires ;
- De l’éventuel forfait journalier hospitalier ;
- Des frais liés aux soins et prestations non prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.
La mutuelle couvre, selon le caractère responsable et solidaire du contrat ou non et selon les postes de garanties, tout ou partie du reste à charge
S
Sécurité sociale
Créée en 1945, la Sécurité sociale « est la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes »(1). En clair, elle a pour mission de protéger les Français contre tous les risques de la vie, en les accompagnant à chaque étape de leur existence. Elle repose sur un principe de solidarité, chacun participant à son financement selon ses moyens.
Au sein de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie gère – pour le compte du régime général – les branches maladie et accidents du travail – maladies professionnelles.
La Sécurité sociale inclut 2 régimes principaux (Régime général et agricole) et des régimes spéciaux, couvrant chacun une ou plusieurs catégories socioprofessionnelles spécifiques et se caractérisant par des modalités de gestion et de prise en charge différentes.
Secteur conventionné I
Les praticiens s’engagent à respecter le tarif signé par la convention. Ils n’appliquent pas de dépassements d’honoraires sauf circonstances exceptionnelles. En échange, ils bénéficient d’une prise en charge de 2/3 de leurs cotisations et d’une partie des frais de formation par l’assurance maladie. Ces praticiens peuvent opter pour le régime de la Sécurité sociale. Secteur à tarif opposable.
Secteur conventionné II
Les praticiens ont le choix de souscrire ou non l’option de coordination. S’ils souscrivent l’option, ils peuvent pratiquer un tarif plus important mais défini par la convention et obtenir une prise en charge d’une partie de leurs cotisations. S’ils ne souscrivent pas l’option, ils appliquent des honoraires libres mais ne reçoivent aucune contrepartie.
Secteur conventionné III
Les praticiens sont non conventionnés et fixent librement leurs honoraires.
Soins de ville
Il s’agit de l’ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…
Synonymes : soins courants, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.
Soins dentaires
C’est l’ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomatologue qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.
Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’Assurance Maladie Obligatoire pour ces soins, sans possibilité de pratiquer des dépassements (à l’exception des inlays onlays).
Stomatologue
Médecin spécialiste des dents et de la bouche, de leurs maladies et de leurs traitements.
Subrogation
Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, mentionnées à l’article L.224-8, la mutuelle est subrogée jusqu’à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des adhérents, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables, dans les limites des dépenses supportées au titre de ses garanties.
La mutuelle ne peut poursuivre le remboursement des dépenses qu’elle a exposées qu’à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime, à l’exclusion de la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que les prestations versées par l’organisme mutualiste n’indemnisent ces éléments de préjudice. En cas d’accident suivi de décès, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise. L’adhérent s’engage à informer la mutuelle lorsque la demande de prestations fait suite à un accident mettant en cause la responsabilité d’un tiers.
Surcomplémentaire
Une surcomplémentaire santé est un contrat santé qui intervient en supplément de la complémentaire santé principale. Le contrat de surcomplémentaire santé a principalement pour but de renforcer des postes importants pour l’assuré tels que :
- Les frais d’optique,
- Les frais dentaires,
- Les dépassements d’honoraires,
- La médecine douce et autres médicaments de confort.
T
Tabacologue
Médecin spécialiste des effets du tabac, de sa dépendance et des moyens d’arrêter de fumer, selon la garantie souscrite, Identités Mutuelle peut prendre en charge ce type de prestations.
Tarif de convention
Détermine, pour chaque acte médical ou chirurgical, le montant sur lequel s’appliquera le remboursement de la Sécurité sociale.
Tarif forfaitaire de responsabilité
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique (composé du médicament princeps et de ses génériques), un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) peut être fixé réglementairement. Ce TFR s’applique à l’ensemble du groupe générique.
La prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et, le cas échéant, par la mutuelle, du médicament faisant l’objet d’un TFR est effectuée sur la base de ce tarif.
Dans le cas où le prix de vente serait supérieur au TFR, le patient aura des frais qui resteront à sa charge et que son organisme complémentaire d’assurance maladie n’a pas le droit de rembourser.
Taux de remboursement de l’assurance maladie
Pour déterminer le montant de sa prise en charge, l’Assurance Maladie Obligatoire applique un taux de remboursement à la base de remboursement. Le montant qui en résulte peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’adhérent par l’Assurance Maladie Obligatoire.
La part non remboursée de la base de remboursement est le ticket modérateur. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :
- 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
- 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
- 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage (lunettes, aides auditives, …) ;
- 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction de la situation de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).
Taxe de solidarité additionnelle
La taxe de solidarité additionnelle (TSA) est perçue sur tous les contrats de complémentaire santé. Le taux de taxe varie selon que le contrat est responsable ou non et le type de garanties couvertes. Il est inférieur lorsque le contrat est responsable.
Elle est collectée par les organismes complémentaires d’assurance maladie qui la versent annuellement à l’Union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et des allocations familiales (URSSAF).
Le produit de cette taxe est affecté à titre principal au Fonds pour le financement de la Complémentaire santé solidaire.
Téléconsultation
La téléconsultation est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de pratiquer une consultation à distance pour un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.
Pour faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire, la téléconsultation pratiquée par un médecin libéral conventionné doit remplir certaines conditions, notamment celle de s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés, et l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation.
Des téléconsultations peuvent aussi être proposées par des médecins en relation avec les adhérents via une plateforme téléphonique, une connexion web ou des outils adaptés aux smartphones. Elles peuvent être éligibles au remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire dans la mesure où elles respectent les conditions de réalisation des téléconsultations définies par la convention nationale des médecins libéraux (cf. une partie de ces conditions ci-dessus). Les organismes mutualistes peuvent proposer ce service dans leurs contrats santé.
Télémédecine
La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations, des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. La télémédecine englobe notamment les actes de téléconsultation, les actes de télé-expertise et les actes de télésurveillance médicale.
Télétransmission
Système d’échange automatique d’informations entre la Sécurité sociale et votre mutuelle ou entre un professionnel de santé et la mutuelle qui vous dispense d’envoyer des feuilles de soins papier par courrier. Ces échanges se font par voie informatique et diminuent les délais de remboursement.
Télé-expertise
La télé-expertise est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient.
Pour faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire, la télé-expertise doit remplir certaines conditions, notamment de recueillir l’accord du patient.
Ticket modérateur
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l’Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou les traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que les soins sont dispensés à l’assuré dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD).
Tiers payant
Ce système de paiement évite au patient de faire l’avance de tout ou partie des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoires et/ou complémentaires pour les soins ou produits.
Pour la part remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire, le tiers payant s’applique de droit dans les situations où l’assuré :
- Bénéficie de la Complémentaire santé solidaire ;
- Bénéficie de l’Aide Médicale d’État ;
- Est victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
- Bénéficie d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
- Est hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire ;
- Est une mineure de plus de 15 ans et consulte un professionnel de santé pour sa contraception ;
- Est atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;
- Bénéficie de l’assurance maternité ;
- Bénéficie du dispositif de prise en charge des victimes d’attentats.
Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant en cas de refus de l’usage de médicaments génériques. Les organismes complémentaires d’assurance maladie proposent également un service de tiers payant pour la part qu’ils remboursent. C’est aux professionnels de santé de décider s’ils proposent ou non le service du tiers payant pour la part complémentaire. Dans le cas où le professionnel de santé consulté ne souhaite pas proposer ce service, l’adhérent ne peut pas en bénéficier.
Synonyme : dispense d’avance des frais
TNS
Initiales de Travailleur Non Salarié. Se dit d’une personne qui s’installe à son compte et exerce son activité en nom propre ou un dirigeant de société.
Transport
Tel qu’il est exprimé dans vos garanties frais de santé
Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient. Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire, des transports en commun…
Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’Assurance Maladie Obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.
La prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie Obligatoire : c’est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, et des transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).
Synonymes : transport sanitaire, transport médical
U
Urologue
Chirurgien spécialiste des organes qui conduisent les urines des reins à l’extérieur du corps (voies urinaires), ainsi que les organes génitaux de l’homme (dont la prostate), de leurs maladies et de leurs traitements.
V
Vaccins
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Onze vaccinations sont obligatoires pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 : il s’agit des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b, l’hépatite B, les infections à pneumocoque, les infections invasives à méningocoque de sérogroupe C, la rougeole, les oreillons et la rubéole.
Les autorités définissent chaque année le calendrier des vaccinations obligatoires et de celles qui sont recommandées (par exemple : grippe, papillomavirus).
Les vaccins obligatoires ainsi que la majorité des vaccins recommandés sont remboursés, sur prescription médicale, par l’Assurance Maladie Obligatoire au taux de 65 %. La mutuelle complète le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire. Et elle peut prendre en charge des vaccins non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Certains vaccins sont remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie Obligatoire pour des catégories de populations ciblées (grippe saisonnière, par exemple pour les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes atteintes de certaines affections de longue durée, rougeole-oreillons-rubéole pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus).
Viager
Une garantie viagère est une garantie à vie. Cette garantie à vie ne peut être résiliée que par la volonté de l’adhérent qui doit faire une demande de résiliation. Cependant, si l’adhérent n’est pas en règle pour le respect du paiement des cotisations, la mutuelle peut décider unilatéralement la résiliation du contrat. La garantie viagère est un dispositif qui protège les deux parties, notamment les résiliations de contrat, du moment que les mutuelles respectent les personnes âgées et leur droit en matière de complémentaire santé.
Visite médicale
à domicile
C’est une consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.
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100 % Santé
Dispositif par lequel les adhérents couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire et la complémentaire santé. Aucun frais ne reste à la charge de l’adhérent, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
Pour ces soins identifiés (on parle de paniers de soins 100 % santé) qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre 100 % Santé. Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers de soins 100 % Santé.
Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier 100 % Santé et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre 100 % Santé.
Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier de soins 100 % Santé, de leur présenter également une alternative thérapeutique prévue dans le panier de soins 100 % santé, chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut de leur soumettre une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.
Synonymes : réforme des soins et des équipements sans reste à charge, réforme des soins et des équipements à prise en charge renforcée